Заполнять по данной форме

Код:
[b][i][color=#FF8000][1].[/color][/i][/b][b][color=#BF00BF]Ваш ник:[/color][/b][b]Текст[/b]
[b][i][b][i][color=#FF8000][2].[/color][/i][/b][b][color=#BF00BF]Ник сотрудника:[/color][/b][b]Текст[/b]
[b][i][color=#FF8000][3].[/color][/i][/b][b][color=#BF00BF]Суть жалобы:[/color][/b][b]Текст[/b]
[b][i][color=#FF8000][4].[/color][/i][/b][b][color=#BF00BF]Screenshot:[/color][/b][b]Текст[/b]